Załącznik nr 1 do Regulaminu

WNIOSEK
O PRZYZNANIE NAGRODY ZA WYBITNE OSIĄGNIĘCIA W DZIEDZINIE TWÓRCZOŚCI ARTYSTYCZNEJ, UPOWSZECHNIANIA I OCHRONY KULTURY
ZA ROK …………

Charakterystyka kandydata/kandydatki lub podmiotu*

Imię i nazwisko/nazwa* ………………………………………………………………………...

Data i miejsce urodzenia/rozpoczęcia działalności* ……………………………………………

Imiona rodziców ………………………………………………………………………………..

Adres miejsca zamieszkania/siedziba* …………………………………………………………

Nr PESEL/NIP* ………………………………………………………………………………...

Telefon kontaktowy …………………………………………………………………………….

Osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej i upowszechniania kultury

………………………………………………………………………………………...................

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Załączniki:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

………………………………………
data, pieczęć i podpis wnioskodawcy

* - niepotrzebne skreślić